« * » indique les champs nécessaires Date JJ slash MM slash AAAA Nom complet* Prénom Nom Adresse* Adresse postale Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Date de naissanceMois123456789101112Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Année202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Téléphone résidence*CellulaireCourriel Avez-vous des assurances? Oui Non N/A Si oui, nom de la compagnie d'assurances Numéro du certificat Numéro du certificatNuméro de police Êtes-vous titulaire de l’assurance? Oui Non N/A Si non, quel est le nom du titutlaire? Date de naissance du titulaire de l'assurance De quelle façon avez-vous entendu parlé de notre clinique? Autres choix Google Pages Jaunes N/A AFIN DE MIEUX REPONDRE À VOS BESOINS, VEUILLEZ PRENDRE QUELQUES MINUTES POUR REMPLIR CE QUESTIONNAIRE.Portez-vous actuellement des prothèses? Oui Non Partielles Haut (seulement) Bas (seulement) Haut et bas Complètes Haut (seulement) Bas (seulement) Haut et bas Quel âge ont vont prothèses actuelles?123456789101112131415Plus de 15 ansPROTHÈSE SUR IMPLANTAvez-vous déjà consulté pour des prothèses sur implants? Oui Non À quel endroit avez-vous consulté? Portez-vous actuellement des prothèses sur implants? Oui Non Combien d'implants avez vous? (haut) Combien d'implants avez vous? (bas) DENTITION NATURELLE (S'IL Y A LIEU, SINON SAUTER CETTE SECTION)À quand remonte votre dernière visite chez le dentiste?mois-1234567891011Années-123456789101112131415Plus de 15 ansQui est votre dentiste? QUESTIONS GÉNÉRALESPour quelle(s) raison(s) désirez-vous changer vos prothèses? Usure Couleur des dents Extraction faite Extraction à venir Besoin d'implants Cassée/fissurée Pour cause de blessure Prothèses bougent Nourriture s'infiltre Autre Êtes-vous fumeur? Oui Non Est-ce que vos prothèses se sont fissurées ou cassées par le passé? Oui Non Êtes-vous satisfait de la couleur des dents sur vos prothèses? Oui Non Quelles sont vos attentes par rapport à vos nouvelles prothèses?Prenez-vous des médicaments? Si oui, pour quelles raisons? Souffrez-vous d'un des symptômes suivants? Maux de tête Maux de cou Maux d'oreilles Maux de la mâchoire Mauvaise digestion Fibromyalgie Trouble d'allergie, si oui, à quoi? Sentez-vous votre bouche sèche? Oui Non Avez-vous l'habitude de serrer les dents? Oui Non Dormez-vous avec votre prothèse? Oui Non Avez-vous l'habitude d'avoir des blessures en bouche? Oui Non [ninja_form id= »6″]
